Ενδοσκοπική υποβλεννογόνια διατομή επιφανειακών και υποβλεννογόνιων όγκων του οισοφάγου, στομάχου και παχέος εντέρου (ESD)

Η ενδοσκοπική αφαίρεση μεγάλων πολυπόδων παραδοσιακά πραγματοποιούνταν με τη μέθοδο της τμηματικής βλεννογονεκτομής (piecemeal EMR). Κατά την τμηματική ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή πραγματοποιούμε αφαίρεση ενός μεγάλου πολύποδα σε πολλά μικρότερα κομμάτια με τη βοήθεια ενός βρόχου (θηλειά) πολυπεκτομής και με διαθερμία. Η μέθοδος αυτή είναι πολύ ασφαλής, γρήγορη και αποτελεσματική, αλλά έχει και κάποια μειονεκτήματα.

Δύο είναι τα βασικά μειονεκτήματα της τμηματικής EMR:

  • Τα αυξημένα ποσοστά ατελούς εκτομής (λόγω παραμονής αδενωματώδους ιστού ανάμεσα στις τομές) και

  • Η αδυναμία εκτίμησης της πληρότητας εκτομής από το ιστολογικό παρασκεύασμα (καθότι ο παθολογοανατόμος παραλαμβάνει πολλά μικρά κομμάτια του πολύποδα και όχι ένα ενιαίο τεμάχιο).

Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό στην περίπτωση που μετά από τμηματική αφαίρεση πολύποδα ανακαλύπτεται ιστολογικά παρουσία αρχόμενου καρκίνου. Ακριβώς λόγω της αδυναμίας αξιολόγησης της ριζικότητας της εκτομής, σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής χρήζει χειρουργικής αντιμετώπισης για το ενδεχόμενο παραμονής υπολειπόμενου καρκίνου.

Τις δύο τελευταίες δεκαετίες όμως, είναι πλέον δυνατή η ενδοσκοπική αφαίρεση μεγάλων πολυπόδωνπου μπορεί να περιέχουν ακόμα και αρχόμενο καρκίνο, σε ένα ενιαίο κομμάτι. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνουμε δύο βασικούς στόχους.

  • Μειώνουμε την πιθανότητα υποτροπής και

  • Μπορούμε να αξιολογήσουμε με σαφήνεια τα όρια εκτομής της βλάβης τόσο στην περιφέρεια όσο και στον πυθμένα, άρα μπορούμε με ασφάλεια να εκτιμήσουμε και τη ριζικότητα εκτομής.

Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία στην ενδοσκοπική θεραπεία του επιφανειακού καρκίνου του οισοφάγου, του στομάχου και του παχέος εντέρου, καθότι, όταν ο καρκίνος περιορίζεται στο επίπεδο του βλεννογόνου ή στον ανώτερο υποβλεννογόνιο χιτώνα, η πλήρης ενδοσκοπική εκτομή είναι κατά κανόνα θεραπευτική, μιας και ο κίνδυνος μετάστασης αυτών των όγκων είναι πρακτικά μηδαμινός.

Η τεχνική αυτή αναπτύχθηκε στην Ιαπωνία και ονομάζεται ενδοσκοπική υποβλεννογόνια διατομή (ESD).

Αρχικά γίνεται μαρκάρισμα των ορίων της βλάβης με το μαχαιρίδιο και διαθερμία. Στη συνέχεια γίνεται περιμετρική τομή του βλεννογόνου γύρω από τον πολύποδα, σε υγιή όρια. Ακολουθεί διατομή των ινών του υποβλεννογόνιου χιτώνα και προσεκτική αιμόσταση.

Το αποτέλεσμα είναι η ενιαία αφαίρεση μεγάλων πολυπόδων κάτι που επιτρέπει την ιστολογική εκτίμηση της ριζικότητας της εκτομής.

Με αυτό τον τρόπο, πολλές φορές, μπορεί να αποφευχθούν μη απαραίτητες χειρουργικές επεμβάσεις που συχνά συνοδεύονται από σοβαρή νοσηρότητα, ενίοτε δε και θνητότητα. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε τρία σημεία στο πεπτικό σύστημα. Στο ορθό, όπου το χειρουργείο συνοδεύεται πολλές φορές από μόνιμη κολοστομία, στον στόμαχο, όπου η χειρουργική αφαίρεση σημαίνει, κατά κανόνα, υφολική ή ολική γαστρεκτομή και συνεπώς σοβαρή μεταβολή στην καθημερινότητα, τη σίτιση και τη θρέψη και τέλος στον οισοφάγο τα χειρουργεία του οποίου είναι δύσκολα και με σοβαρή νοσηρότητα. 

λ_im_6
λ_im_6

press to zoom
λ_im_12
λ_im_12

press to zoom
x_im_16
x_im_16

press to zoom
λ_im_6
λ_im_6

press to zoom
1/25

Εκτός από τις παραπάνω ανατομικές θέσεις, η ενδοσκοπική υποβλεννογόνια διατομή (ESD) έχει εφαρμογή σε οποιαδήποτε τμήμα του πεπτικού υπάρχει πολύποδας με ισχυρή ενδοσκοπική υποψία υψηλόβαθμης δυσπλασίας ή αρχόμενου καρκίνου, με σκοπό την αποφυγή χειρουργικής εκτομής. Η μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για αφαίρεση όχι μόνο επιφανειακών αλλά και υποβλεννογόνιων όγκων όπως οι νευροενδοκρινικοί όγκοι (καρκινοειδή) σε οποιαδήποτε θέση του πεπτικού σωλήνα. Σημαντική εφαρμογή βρίσκει στις περιπτώσεις τοπικής υποτροπής μετά από προηγηθείσα πολυπεκτομή. Ιδίως σε αυτές τις περιπτώσεις, εξαιτίας της ίνωσης από την προηγούμενη πολυπεκτομή, καθίσταται πολλές φορές προβληματική η πλήρης αφαίρεση αυτών των βλαβών με τις τυπικές ενδοσκοπικές μεθόδους οπότε καταλήγουμε στην ESD ως τελευταία λύση.

Η ενδοσκοπική υποβλεννογόνια διατομή είναι μια εξειδικευμένη και πολλές φορές χρονοβόρα επέμβαση που ενίοτε πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία. Κατά κανόνα ο ασθενής παραμένει για παρακολούθηση επί μία ημέρα στην κλινική και εφόσον δεν διαπιστωθούν επιπλοκές επιστρέφει στο σπίτι του την επομένη της επέμβασης. Μερικές φορές η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε εξωτερική βάση, ιδίως όταν πρόκειται για μικρούς πολύποδες, σε ευνοϊκή θέση, που αφαιρούνται σύντομα. 

Ο ιατρός έχει εκπαιδευτεί στην ενδοσκοπική υποβλεννογόνια διατομή (ESD) σε παγκόσμιας εμβέλειας Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο στο Τόκυο με διευθυντή έναν εκ των πρωτοπόρων της μεθόδου, και εφαρμόζει την ESD ήδη από το 2019 με ιδιαίτερη επιτυχία στη Θεσσαλονίκη.